Klinik Sanitasi PuspaPuskesmas Pakem

Pendampingan Izin

Form Permohonan Pendampingan Izin PIRT/SLHS/Stikerisasi

Masyarakat tidak perlu login. Nomor WhatsApp dipakai untuk notifikasi dan verifikasi status.

Nama lengkapNomor WhatsAppAlamat pemohonNama usaha / instansiPaket / parameterJenis pendampinganRincian lokasi / kebutuhanRencana penyerahan sampel / keterangan jadwal

Saya setuju data pribadi diproses untuk layanan ini dan menerima notifikasi WhatsApp per permohonan.